FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

Format Pengkajian Keperawatan Komunitas

A.      Lingkungan Fisik

NO/KK	Lokasi Daerah binaan	Batasan Daeah				Luas daerah	Fasilitas				Struktur Pemerintahan
		Uatara	Selatan	Barat	Timur		Tempat Ibadah	Tempat Pelayanan Kesehatan	Pembelajaran (Sekolah)	Pembelajaan (pasar/toko)
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

B.       Data Demografi

NO/KK	NO	Nama	Umur	Pendidikan	Pekerjaan	Agama	Penghasilan	Tipe Kuluarga	Tahap Perkembangan Keluarga
	1
	2
	3
KK 1	4
	5
	6
	7
	1
	2
	3
KK 2	4
	5
	6
	7
	1
	2
	3
KK 3	4
	5
	6
	1
	2
	3
KK 4	4
	5
	6
	1
	2
	3
KK 5	4
	5
	6

C.      Data Lingkungan Fisik

1.      Perumahan

NO/KK	Tipe rumah	Status Kepemilikan rumah	Jenis Lantai	Ventilasi Rumah	Sistem Pencahayaan	Jarak rumah dengan tetangga	Halaman Sekitar Rumah	Pemanfaatan Perkarangan rumah
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

2.      Sumber air bersih

NO/KK	Sumber air untuk masak	sumber air untuk minum	sistem pengolahan air minum	Sumber air untuk mandi dan cuci	jarak sumber air dengan septik tank	tempat penampungan air sementara	Kondidi Penampungan Air	Kondisi Air
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

3.      Sistem Pembuangan sampah

NO/KK	Pembuangan sampah	tempat pembuangan semantara	tempat penampungan sementara	jarak tempat penampungan dengan rumah
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

4.      Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

NO/KK	Kebiasaan BAB	Jenis Jamban yang digunakan	sistem pembuangan limbah
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

5.      Hewan Peliharaan

NO/KK	Kepemilikan hewan ternak dirumah	Letak kandang	Kondidi kandang	Jarak kandang dengan rumah
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

D.      Kesehatan Umum

1.      Pelayanan Kesehatan

NO/KK	Sarana pelayanan yang paling dekat	tempat berobat keluarga	kebiasaan sebelum minum obat	sumber pendanaan kesehatan keluarga	Penyakit yang diderita keluarga 6 bulan terakhir	kebiasaan merokok	aktifitas fofok(olahraga)
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

2.      Ibu Hamil

NO/KK	Nama Ibu	tinngi badan	BB sebelum hamil	BB saat hamil	BB setelah hamil	Pekerjaan ibu	Jumlah anak yang hidup	Jumlah ibu hamil	usia kehamilan
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

NO/KK	Imunisani TT	Penyakit yang diderita ibu	Apakah ibu pernah periksa HB selama hamil	Konsumsi pil penambah darah selama hamil	Frekuensi kehamilan	usia ibu hamil	tempat periksan kehamilan	Frekuensi periksana kehamilan
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

3.      Ibu Menyusui

NO/KK

Jumlah ibu menyusui

Sejak kapan ibu memerikan ASI

Apakah ASI yang keluar langsung diberikan pada bayi

Frekuensi Menyusi dalam Sehari semalam

Lama Ibu Menyusui

Apa yang dimaksud ASI eksklusif

Rencana memberi ASI Eksklusif

Masalah dalam menysusi

Cara mengatasi Masalah dalam menyusi

Bayi hanya diberi ASI s.d 6 Bulan

Menyusui & diberi susu formula s.d 2 th

Menyusui susu formula, dan diberi makanan

KK 1

KK 2

KK 3

KK 4

KK 5

	cara menyusui yang baik dan benar				setelah disusui, apakah yg dilakukan ibu		cara menyendawakan bayi
	sambil berbaring	ibu menyusui dgn posisi duduk, bayi digendong dan perut bayi menempel keperut ibu	sesuka hati	lain-lain			menepuk punggung bayi	meletakkan bayi dipundak ibu, sambil menepuk punggung bayi	membiarkan bayi sendawa sendiri	lain-lain
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

E.       Keluarga Berencana

	jumlah pasangan usia subur	pasangan usia subur yg menjadi akseptor KB	jenis kontrasepsi yg dipakai	alasan tidak berKB	keluhan selama berKB	lokasi memperoleh pelayanan KB
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

F.     Bayi

jumlah bayi (0-12 bln)

usia bayi

BB saat ini

panjang badan saat ini

bayi yg mendapat asi ekslusif selama 6 bln

makanan pendamping ASI

umur bayi diberikan makanan tambahan

apakah bayi rutin ditimbang BB

tempat menimbang BB bayi

imunisasi yang diberikan

BCG

Hepatitis B

DPT

Polio

Campak

KK 1

KK 2

KK 3

KK 4

KK 5

G.    Balita

NO/KK	Jumlah balita	kebiasaan ke posyandu	imunisasi balita	kepemilikan kartu menuju sehat	hasil penimbangan balita	frekuensi menggosok gigi selama sehari	penyakit dlm satu bulan terakhir
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

H.    Anak Sekolah

NO/KK	jumlah anak sekolah	frekuensi makan dalam sehari	porsi makan dalam sehari	jenis makanan dalam sehari	kegiatan anak diluar sekolah	penyakit dlm satu bulan terakhir
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

I.       Remaja

NO/KK	Jumlah remaja	kegiatan saat ini	kegiatan diluar rumah	bila mendapat masalah berat, apa yg biasa dilakukan	penyebab remaja menggunakan markoba	kebiasaan remaja
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5

J.      Lansia

NO/KK	keluhan lansia	jenis penyakit lansia	penanganan penyakit lansia	penggunaan waktu lansia	kegiatan untuk menjaga kesehatan
KK 1
KK 2
KK 3
KK 4
KK 5